コープおきなわ ポピーお申込みフォーム

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なお、複数のお子様のお申し込みをされる場合は、お手数ですが、お申し込み完了後、再びこの画面にお戻りになり、お2人目以降をご入力ください。


組合員コード ※半角数字


組合員名 ※姓と名の間は一字空ける　例：ポピー　太郎


お電話番号 ※例：098-123-4567


郵便番号 ※半角数字　例：900-1234


お届先住所 ※例：○○市○○1-2-3

マンション・アパート・号室 ※例：○○マンション123


メールアドレス ※半角英数

メールアドレス再入力 ※半角英数



★ここから下はお子様についてご入力ください。

お子様のお名前 ※姓と名の間は一字空ける　例：ポピー　太郎


生年月日 ※例：2008年7月15日 → 20080715


性別
男　 女

園・学校名 ※未就学の場合は「なし」と入力


4月からの学年※4月以降の学年を選択
お選びください なし 年少 年中 年長 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生

お申し込みの教材名
お選びください ももちゃん きいどり あかどり あおどり 小学ポピー1年 小学ポピー2年 小学ポピー3年 小学ポピー4年 小学ポピー5年 小学ポピー6年 中学ポピー1年 中学ポピー2年 中学ポピー3年 ポピーkids English レベル�@ ポピーkids English レベル�A ポピーkids English レベル�B
★ポピーKids Englishをお申込みされた際、ポピペン(音声ペン)もご購入していただく必要がございます。

開始月
お選びください 1月号 2月号 3月号 4月号 5月号 6月号 7月号 8月号 9月号 10月号 11月号 12月号

★小学ポピー1年または中学ポピー1年生をお申し込みの方はプレゼントをお選びください。
お選びください Aコース Bコース Cコース

※ ご入力いただいた個人情報は、ポピーのお届けに関わる全業務と全家研からのお知らせのみに使用いたします。

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